Beschlussvorlage (Antragsformular Hebammenförderung)

                                    
                                        Stadtverwaltung Lahr
Amt für Soziales, Schulen und Sport
Rathausplatz 7
77933 Lahr/Schwarzwald
Antrag
auf Gewährung von Betreuungsgeld für die Vor- und Nachsorge (ohne Geburtshilfe) durch
freiberufliche Hebammen i.H.v. 50,00 Euro
Name, Vorname der Mutter:

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Straße:

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Wohnort:

77933 Lahr/Schwarzwald

Name des Kindes:

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Geburtstag des Kindes:

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Leistung erbracht von:

___________________ bis ____________________

Name, Vorname der
betreuenden Hebamme:

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Anschrift:

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Bankverbindung der Hebamme:

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IBAN:

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BIC:

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Erklärung der Mutter:
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben. Ihnen ist bekannt, dass das Betreuungsgeld eine
freiwillige Leistung der Stadt Lahr ist, auf die kein Rechtsanspruch besteht. Aus Gründen der Verwaltungsvereinfachung, erklären Sie sich damit einverstanden, dass das Betreuungsgeld direkt Ihrer betreuenden Hebamme zugeleitet wird. Sie stimmen der Verarbeitung der o.a. Daten zur Gewährung des Betreuungsgeldes zu. Sie können die
Zustimmung jederzeit unter der E-Mailadresse soziales@lahr.de widerrufen. Durch den Widerruf wird die Rechtmäßigkeit der bisherigen Verarbeitung aufgrund Ihrer Zustimmung nicht berührt. Beachten Sie außerdem auch die
umseitig abgedruckte Dateninformation.

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Ort, Datum

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Unterschrift der Mutter

Erklärung der Hebamme:
Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie die Richtigkeit Ihrer Angaben. Ihnen ist bekannt, dass das Betreuungsgeld eine
freiwillige Leistung der Stadt Lahr ist, auf die kein Rechtsanspruch besteht. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie,
die Leistungen in der Vor- und Nachsorge erbracht zu haben und dass die von Ihnen erbrachten Leistungen i.H. des
Betreuungsgeldes nicht von der Krankenkasse vergütet werden. Des Weiteren wurden Sie darauf hingewiesen, dass
die Versteuerung der Geldleistung Ihre Angelegenheit ist.
Sie stimmen der Verarbeitung der o.a. Daten zur Gewährung des Betreuungsgeldes zu. Sie können die Zustimmung
jederzeit unter der E-Mailadresse soziales@lahr.de widerrufen. Durch den Widerruf wird die Rechtmäßigkeit der
bisherigen Verarbeitung aufgrund Ihrer Zustimmung nicht berührt. Beachten Sie außerdem auch die umseitig abgedruckte Dateninformation.

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Ort, Datum

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Unterschrift der Hebamme